Una vida clínica — treinta años junto a la cabecera, la formación de un médico y el caso que abrió la puerta.

1. La facultad de medicina como prueba de resistencia

Una vida en la medicina es un desafío diario. Comienza con la facultad de medicina, que no es más que una prueba de la propia resistencia, consistencia y empuje — no muy distinta de las novatadas que uno debe soportar en las fraternidades o en el ejército para ganarse el derecho a pertenecer. El conocimiento clínico se acumula con el tiempo. La sabiduría clínica tarda mucho más. Lo que la facultad de medicina selecciona realmente es si uno puede seguir presentándose. Los años son largos. El material es enorme. Las horas son agotadoras. Lo que se está probando no es cuánto sabes sino si seguirás ahí al final.

2. El internado — el año silencioso del miedo

Luego viene el internado, donde me convertí en un médico de pleno derecho con todos los derechos y responsabilidades, y sin embargo sin el verdadero conocimiento ni la sabiduría para ejercer realmente la medicina. Fueron tiempos intensos y aterradores. Cada interno los vive en silencio, y con miedo. La bata blanca está puesta. El busca está activo. Los pacientes son reales. Y el interior de mi cabeza, en ese primer año, era una pequeña y constante letanía de no sé lo que estoy haciendo, recitada bajo el aliento de decisiones que de todos modos había que tomar. Mirando hacia atrás, ese miedo era probablemente la evaluación más honesta de mi propia competencia que jamás he hecho. El miedo me mantenía cuidadoso. El miedo me mantenía preguntando. El miedo es la parte del internado de la que el resto de la profesión no habla, y es la parte que, en mi opinión, hace posible el resto de la formación.

3. La residencia — la peligrosa educación de la propia competencia

Después viene la residencia. Se acumula un poco más de experiencia, y con ella una sensación equivocada de competencia que conduce a errores y desaciertos clínicos. Este es el periodo en el que la responsabilidad de hacer lo correcto se afina — no por leer, no por dar clases, sino por la exposición a las consecuencias de la propia falta de conocimiento y abundancia excesiva de soberbia. Todo residente aprende, antes o después, cómo se ve el coste de la confianza sin garantía en el cuerpo de otra persona. Los buenos aprenden la lección pronto y la recuerdan. La lección, debidamente absorbida, se convierte en el contrapeso interno que gobierna cada decisión posterior.

4. Los años de práctica y la carga multifunción

Finalmente, la residencia termina y el mundo clínico profesional comienza — y las presiones de la práctica diaria se acumulan y multiplican en una progresión aparentemente interminable. A diario, uno debe ser un oyente perfecto, un agudo lector entre líneas, un diagnosticador impecable, un recitador al día de la literatura, un prescriptor mesurado, un observador conservador o un detective agresivo, un usuario apropiado de recursos, un colega atento y cortés, un comunicador diligente, un maestro paciente, un meticuloso redactor de notas, un codificador perfecto, un seguidor de protocolos mientras al mismo tiempo usa las propias intuiciones para aprender cómo y cuándo romperlos en el momento adecuado. Puede llegar a ser agotador.

Los administradores, debo decirlo, tienen buenas intenciones. Pero no están junto a la cabecera. Toman lo que para ellos son decisiones sensatas — decisiones que parecen sensatas desde dentro de la sala de juntas, del marco normativo, de la proyección presupuestaria — y no tienen forma de conocer los efectos perjudiciales que esas decisiones tienen junto a la cabecera, donde los médicos, las enfermeras y los pacientes son los que tienen que vivir con ellas. Con los años, esto se convierte en otra avalancha periódica con la que uno debe lidiar: una nueva política, un nuevo mandato, un nuevo flujo de trabajo, cada uno llegando con su propia justificación y su propio coste. El peso acumulativo de las avalanchas es lo que produce lo que durante mucho tiempo se llamó burnout, pero que se describe con mayor precisión como daño moral — la lenta erosión que viene de que a uno le pidan, repetidamente, hacer un trabajo cuya forma institucional está reñida con aquello para lo que el trabajo realmente sirve. Te quita años de disfrute de tu carrera.

La presión institucional tiene una forma específica que se hace más evidente a medida que avanza una carrera. Las guías clínicas — los documentos que definen lo que cuenta como estándar de atención — están progresivamente moldeadas por los dictados de la Gran Farma. Las sociedades médicas ajustan sus guías para acomodar cantidades crecientes de tratamientos farmacológicos, y el resultado acumulativo, sobre todo a medida que los pacientes envejecen, es la polifarmacia — el paciente con doce medicamentos porque cada guía añadió otro, sin que nadie esté en posición de dar un paso atrás y preguntar si el duodécimo medicamento está ayudando o perjudicando al paciente que ya toma los otros once. Dentro de ese entorno, el camino de menor resistencia es seguir la guía impuesta en lugar de cuestionar su eficacia o su relevancia para el paciente concreto que está en la habitación. Cuestionar lleva tiempo — tiempo para discutir los efectos secundarios, los beneficios y los riesgos con el paciente y la familia, tiempo para documentar la discusión con la profundidad suficiente para que la historia clínica resista la eventual llamada del administrador o del director médico de cumplimiento preguntando por qué no se siguió la guía estándar. Ir con la corriente establecida es más fácil que mecer el barco. La lenta erosión que el replanteamiento del daño moral nombra es en parte el coste acumulativo de ver esto con claridad y elegir, con más frecuencia de la que uno habría elegido al principio de la carrera, mecer el barco de todos modos.

El negocio detrás de la medicina es la sombra oscura que siempre acecha en el fondo de estas decisiones. A medida que pasan los años se vuelve progresivamente más difícil distinguir el beneficio clínico real del incentivo económico — ya sea para un medicamento, un procedimiento o la guía que recomienda ambos. El juicio clínico honesto no requiere negar que la estructura de incentivos existe; requiere estar despierto a ella. Esa vigilia es en sí misma esforzada, y es una de las cosas que los años de práctica entrenan lentamente.

El malabarismo es real, y dejar caer cualquiera de las bolas tiene consecuencias. Nada de esto sería sostenible sin la familia que me sostiene y que me ha ayudado, a lo largo de todos estos años, a mantenerlas en el aire sin dejar que cayeran.

5. El arte de la medicina, replanteado

Es aquí, en los años de práctica, donde llegué a un pequeño replanteamiento de una frase que la medicina utiliza a menudo. El arte de la medicina se suele entender como el arte de la propia práctica clínica — la intuición diagnóstica, el juicio junto a la cabecera, la lectura experta de los casos que los protocolos no pueden nombrar del todo.

Para mí, el arte se refiere a otra cosa. El arte es estar lo bastante equilibrado como para mantener la cordura a lo largo del proceso. El arte es la disciplina diaria, horaria, de mantenerse firme dentro de la carga multifunción, de no colapsar en ninguno de los roles, de sostener a los pacientes con cuidado mientras se mantiene a la institución a distancia cuando las prioridades de la institución y las del paciente no son las mismas. La práctica clínica es el oficio. El arte es lo que hace posible seguir ejerciendo el oficio durante treinta años sin dejar de ser la persona que lo comenzó. Hace falta un gran esfuerzo y una gran concentración mental para no redirigir las frustraciones de origen institucional hacia el compromiso diario con las preocupaciones de los pacientes.

6. La aritmética de una carrera — el peso, y el trabajo que el peso ha estado haciendo en realidad

La vida clínica es gratificante y desafiante en formas que no siempre son separables limpiamente, y uno de los desafíos permanentes es la pura aritmética de la toma de decisiones a lo largo de una carrera — el imperativo permanente de mantener la tasa de decisiones subóptimas tan baja como el sistema nervioso humano pueda sostener durante décadas. Los errores se vuelven inevitables una vez que tomas en serio el orden de magnitud de las decisiones que toma un médico. Como hospitalista, tomo aproximadamente cien decisiones por turno, que van desde las triviales hasta las potencialmente vitales. Trabajo quince turnos de doce horas al mes, doce meses al año, durante treinta años. La aritmética suma alrededor de quinientas cuarenta mil decisiones a lo largo de una carrera. No es posible acertar siempre. Quien afirme que lo ha hecho es nuevo, deshonesto, o ambas cosas. El corolario que todo clínico lleva consigo — y que la cultura institucional rara vez nombra — es la presencia constante de fondo del abogado de mala praxis, de la deposición y de la demanda que algún día podría presentarse por una de las decisiones que no salió como debería haber salido. Incluso cuando has hecho todo conforme al estándar de cuidado y has sido meticuloso con cada detalle de la historia clínica, un resultado inesperado o adverso del paciente puede traer a los abogados hasta tu puerta y mantenerte enredado y en vilo durante el siguiente año y medio. La sombra no paraliza el trabajo, pero es la corriente subyacente constante que corre por debajo de la vida clínica de todo médico — y da forma a cada nota clínica y a cada conversación con una familia de un modo para el que ningún currículum de facultad de medicina me había preparado.

La otra aritmética, que solo recientemente he empezado a asimilar adecuadamente, corre en la dirección opuesta. Aproximadamente entre el treinta y el cuarenta por ciento de las llamadas y peticiones en el día de un hospitalista son para medicamentos para el dolor, antieméticos, laxantes y antidiarreicos — los medicamentos cuyo trabajo es, sencillamente, el alivio del sufrimiento. Multiplica esa fracción a través de más de medio millón de decisiones, a lo largo de treinta años y una población de pacientes que sigue llegando en el peor día de sus vidas, y el total acumulado de pequeños alivios se convierte en un número que me resulta difícil de sostener en la mente. Por el simple hecho de haber permanecido en el trabajo, soy casi con certeza una de las personas que más alivio concreto del dolor y la incomodidad ha proporcionado en la historia humana. Nada de ello se siente como mucho en el momento. Cada instancia es una llamada telefónica, una orden colocada, una receta escrita. El patrón sólo es visible cuando miras hacia atrás. Y cuando se vuelve visible, responde a una pregunta a la que creía haber dado una respuesta de cliché en una entrevista de admisión a la facultad de medicina hace muchos años: ¿por qué quieres ser médico? Cualquiera que fuera la ambición, la curiosidad o el deber que hubiera en la respuesta en aquel momento, lo que se ha hecho en realidad, al final, ha sido el alivio de una gran cantidad de sufrimiento humano, una orden silenciosa cada vez.

7. Los pacientes que se quedan contigo

Hay pacientes que se quedan en tu mente incluso después de muchos años y miles de encuentros clínicos. Algunos los recuerdas por tus errores y por lo que aprendiste a llevar adelante a partir de ellos. Algunos por la injusticia de la situación — los casos en los que el mundo le dio a una persona más de lo que el mundo tenía derecho a darle. Y algunos porque se volvieron inexplicables bajo las expectativas biomédicas habituales — casos en los que el cuerpo hizo algo que se suponía que el cuerpo no podía hacer, o en los que lo que sobrevivió en una persona fue algo de lo que la historia clínica, las imágenes y la fisiología estándar no podían dar cuenta.

La paciente que más se ha quedado conmigo, más que ninguna otra, está en la tercera categoría. Es también, más que cualquier caso individual de mi práctica, la que abrió la puerta.

8. Mary Parker — el caso que abrió la puerta

Mary Parker era una joven instructora de aerobic que llegó en choque séptico fulminante y fallo multiorgánico por meningitis meningocócica. Por cualquier lectura convencional de los números clínicos que teníamos delante, ella no iba a salir del hospital. La fisiología era así de catastrófica. Hicimos el trabajo porque ese es el trabajo, y lo hicimos con las expectativas amortiguadas que cualquier clínico aprende a llevar a un caso así de grave.

Ella sobrevivió.

Me enseñó, primero, que un cuerpo joven y sano puede superar agresiones físicas impensables y volver triunfante — que uno no debe rendirse demasiado pronto con un joven luchador. Me enseñó, segundo, qué aspecto tiene el coraje durante la recuperación: no el dramático, sino el diario, paciente, que vuelve al trabajo otra vez a la mañana siguiente. Y me enseñó, tercero, la disposición a seguir luchando por su cuenta por su familia después de la secuela de cuatro amputaciones de extremidades y hemodiálisis a días alternos — una clase de resolución que yo había leído en los libros y no, hasta entonces, presenciado de primera mano.

Pero había algo más que ella me enseñó, y es ese algo más lo que abrió la puerta. Mary Parker me enseñó las capacidades normalmente ocultas e inexplicadas de la conciencia para sobrevivir intacta a probabilidades fisiológicas imposibles. Los números decían que su cerebro no debería haber regresado como ella misma. Su cerebro volvió como ella misma. Lo que regresó no fue una aproximación dañada. Fue Mary. Y lo que regresó con ella fue una pregunta que yo aún no tenía el vocabulario para formular: ¿cuál es la relación entre el sustrato y la persona? La formación biomédica estándar me había dado una respuesta a esa pregunta, y la respuesta era que la conciencia es lo que el cerebro produce cuando el cerebro está intacto y que se disuelve cuando el cerebro no lo está. Mary Parker no encajaba en esa respuesta. En aquel momento, yo no sabía qué hacer con el no-encajar. La archivé, de la manera en que los clínicos archivan lo que no pueden explicar, como una excepción. Con los años, el archivo de excepciones creció. El patrón en el archivo es lo que el resto de este sitio está intentando ahora nombrar.

Me enseñó, finalmente, a mantener los ojos abiertos y a no rendirse demasiado pronto.

9. Treinta años después

Treinta años junto a la cabecera han asentado la larga lista inicial de lo que esos años me enseñaron en una más corta. Me enseñaron presencia y atención. Me enseñaron a honrar a la familia que me ha sostenido a lo largo de cada año de práctica y de cada caso que no pude soltar. Me enseñaron que la formación biomédica canónica que yo había recibido, valiosa como es, no era el cuadro completo — y que la conciencia está haciendo algo de lo que la visión estándar no tiene la arquitectura para preguntar.

Honrar a la familia no siempre fue fácil. Habría sido muy fácil evitar mis responsabilidades familiares alegando el trabajo fue demasiado duro hoy, o no tengo energía para eso. De ninguna manera. Mis responsabilidades familiares, extrañamente, mantuvieron mi vida en equilibrio al exigir mi plena presencia y atención en casa, e impidieron que propagara la intensidad negativa que a veces generaban mis frustraciones del trabajo. Mi familia me mantuvo con los pies en la tierra a lo largo de los años, y soy muy afortunado y agradecido por ello.

El caso de Mary Parker se convirtió, años más tarde, en la semilla del personaje de Mary Parker en Anima — Sección IV, Los Que Se Quedan. La forma literaria no es una invención de ficción. Es un caso clínico real, ligeramente traducido, que se ha quedado conmigo durante la mejor parte de tres décadas. La trilogía le da la sala para hacer, en forma de novela, el trabajo que ella hizo en mi práctica: ella abre una puerta. El trabajo de la Síntesis y de los ensayos compañeros de este sitio es lo que se ha ido construyendo, lentamente, detrás de la puerta una vez que ella la atravesó.

La puerta sigue abierta. Los pacientes, en sus miles a lo largo de los años, siguen atravesándola.

Esta página forma parte de los ensayos compañeros de Lecturas. Para la disciplina de la presencia que los treinta años hicieron posible, véase Muerte y morir — notas de un médico sobre la presencia junto a la cabecera. Para la forma literaria del mismo archivo clínico, véase Anima — Sección IV (Mary Parker; Sr. Martínez; los otros casos que abrieron la puerta). Para las literaturas empíricas a las que la puerta conduce, véase Lucidez terminal, Memoria prenatal y el archivo Stevenson, y el catálogo de firmas-del-receptor en ¿Por qué la biología? §4. Para la síntesis más amplia, La Evidencia.